Eine Postzustellungsurkunde, die der Briefbote bei der Übergabe an den Empfänger, aber auch bei Rücksendung an das Amtsgericht bei Nichtantreffen des Empfängers ausfüllen und ans Amtsgericht zurücksenden musste. Die Vorliegende Zustellurkunde ist in Bodendorf mit dem Kreisstempel gestempelt, der über und unter dem Datumsfeld Gitterbögen aufweist. Adressiert war der amtliche Brief an die Ww. Hilarius Kraus in Bodendorf. Auf der Rückseite der Urkunde stehen acht Felder für den Briefboten zur Antwort zur Verfügung. Sieben Felder sind durchgestrichen und in einem ist vermerkt, dass die Urkunde der Tochter übergeben wurde.
