Peter Josef Cholin wurde mit der Gerichtsurkunde aufgefordert umgehend die Gerichtsgebühr von 3,20 Reichsmark an die Gerichtskasse in Andernach zu zahlen. Das Blatt wurde zweiseitig beschrieben. Eine Seite ist ein Vordruck, in der handschriftlich mit der Forderung ausgefüllt wurde. Auf der Rückseite wurde die Empfängeradresse aufgeschrieben, das Blatt im Format 85 x 165 mm gefaltet und mit dem Siegel des Preussischen Amtsgericht Andernach gesiegelt. Auf der Vorderseite des Briefes wurde der Stempel "Frei lt. Verf. No. 21 Kgl. Pr. Amtsgericht. Gerichtserhebung" aufgedruckt.
