Auf der Vorderseite ist mit Bleistift der Empfänger, Cafe Heimbach in Remagen, und die Lieferung von 1 Kasten = 50 Kronkorkenflaschen für 6 RM eingetragen. Im Aufkleber, Gutschrift, unten aufgeklebt wird zum Ausgleichen einer Rechnung, 32/32, eine Grutschrift von 6 RM gegeben.
Im Vordruck befinden oben zwei runde Stempel eingedruckt.
Linker Stempel innen Lorbeerkranz mit innenliegendem Stern aus zwei ineinander verschlungenen Dreiecken. Innen um Lorbeerkranz der Schriftzug "Provinziat-Wirte-Verband Westfalen - Stadtverwaltung Dortmund.
Rechter Stempel ist die Westfalenhalle zu sehen von dem strahlenförmig Linien nach oben angehen und der Schriftzug "7. westfälische Gastwirte-Messe zu Dortmund Westfalenhalle und unter dem Gebäude das Datum 24.Apr.-2.Mai 1931.
Auf dem Vordruck ist das Liefersortiment "Bodendorfer Thermal-Sprudel 1/2 Liter, "Bodendorfer Thermal-Sprudel 3/8 Liter und "Bodendorfer Thermal-Sprudel m Citrone" eingedruckt.
Auf der Rückseite befinden sich die "Allgemeine Verkaufs-Bedingungen und die Anschrift der Zentrale in Bremen und der Quelle in Bodendorf.