Auf der Vorderseite ist mit Bleistift der Empfänger, Cafe Heimbach in Remagen, und die Lieferung von 2 Kästen = 100 Kronkorkenflaschen für 12 RM eingetragen.
Im Vordruck befinden oben zwei runde Stempel eingedruckt.
Linker Stempel innen Lorbeerkranz mit innenliegendem Stern aus zwei ineinander verschlungenen Dreiecken. Innen um Lorbeerkranz der Schriftzug "Provinziat-Wirte-Verband Westfalen - Stadtverwaltung Dortmund.
Rechter Stempel ist die Westpfalenhalle zu sehen von dem strahlenförmig Linien nach oben angehen und der Schriftzug "7. westfälische Gastwirte-Messe zu Dortmund Westfalenhalle und unter dem Gebäude das Datum 24.Apr.-2.Mai 1931.
Auf dem Vordruck ist das Liefersortiment "Bodendorfer Thermal-Sprudel 1/2 Liter, "Bodendorfer Thermal-Sprudel 3/8 Liter und "Bodendorfer Thermal-Sprudel m Citrone" eingedruckt.
Auf der Rückseite befinden sich die "Allgemeine Verkaufs-Bedingungen und die Anschrift der Zentrale in Bremen und der Quelle in Bodendorf.
