Aig gelbem Karton gedrucktes Formular, das von Hand mit schwarzer Tinte ausgefüllt wurde.
Auf Vorderseite ist der Name, die Staatsbürgerschaft "deutsch" und als Beruf "Quellensucher & Magnetograph" eingetragen. Ferner als ständiger und gegenwärtiger Wohnsitz Dasberg genannt.
Innen sind Geburtsdatum, Alter, Geburtsort, persönliche Merkmale und Ausstelldatum sowie die Signatur des Ausstellers und Gemeindesiegel eingetragen. Das rechteckige Passbild mit ovale Passfoto ins eingeklebt und an allen vier Seiten mit dem Gemeindesiegel von Dasberg gestempelt.
Die Rückseite trägt das Siegel der Gemeinde Dasberg mit Datum 14. März 1919 versehen sowie einen Stempel aus Luxemburg mit Datum 05.07.1919.
