Doppelseitig bedrucktes Formular. Auf der Vorderseiten bedruckt steht das Rechnungsjahr un die Modalitäten wie die Steuerzahlung fällig ist.
Die Innenseite ist als Journal aufgebaut, in dem der Name des Steuerpflichtigen und die Nummer des Kontobuches alle Steuerarten aufgeführt sind. Die zu zahlende Steuerart und Höhe ist handschriftlich näher bezeichnet.
Auf der Rückseite stehen die Steuertermine ein gedruckt, so wie die Öffnungszeiten des dem Kreis Ahrweiler angegliederten Kreis Altenahr.