Lila und schwarzer Druck auf mehrfarbigem Papier. Links im Kreis ein nach rechts blickender Mann. Rechts daneben die Daten des Herausgebers und das Versprechen dem Einlieferer dieses Scheins die Summe auszuzahlen.
Auf der Rückseite in einem ovalen Kreis die Wertangabe als Zahl.