Vordruck im Querformat mit schwarzem Formulardruck und Beschriftung in tiefblauer Farbe. Anton Beitzel hatte bei der Behörde den Anbau von 242 Setzlingen Roter Spätburgunder in der Lage am Reisberg bei Bodendorf angezeigt. Posteingang war der 24.04.1943 und die Genehmigung zum Anbau erfolgte am 30. 04. 1943 durch den Amtsbürgermeister als Ortspolizeibehörde in Sinzig.
Der Vordruck besteht aus zwei Seiten. Seite eins ist vor beschrieben und zweiten Seite sind behördliche Vorgaben zur Verwahrung der Becheinigung und zur Bepflanzung festgeschrieben.