Doppelseitig bedrucktes Formular. Auf der Vorderseite gedruckt stehen das Rechnungsjahr und die Modalitäten wie die Steuerzahlung fällig ist.
Die Innenseite ist als Journal aufgebaut, in dem der Name des Steuerpflichtigen und die Nummer des Kontobuches alle Steuerarten aufgeführt sind. Die zu zahlende Steuerart und Höhe ist handschriftlich näher bezeichnet.
Auf der Rückseite stehen die Hebetermine ein gedruckt, so wie die Öffnungszeiten des dem Kreis Ahrweiler.
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