Vordruck im Querformat mit schwarzem Druck und Schrift auf weißen Blatt.
Es handelt sich um den Schlußabnahmeschein für eine Baumaßnahme im Objekt Hilfsküche" von Nikolaus Beitzel in der Hauptstraße in Bodendorf. Gesiegelt ist mit dem Stempel der Polizeiverwaltung Remagen und unterschrieben von Bürgermeister Remagen.
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